Copayment ตอนเริ่มสัญญากับต่ออายุต่างกันอย่างไร

คำตอบโดยสรุป

Copayment ตอนเริ่มทำคือสัดส่วนร่วมจ่ายที่ตกลงไว้ตั้งแต่ต้น ส่วน Copayment ตอนต่ออายุใช้เมื่อกรมธรรม์มีเงื่อนไขนี้แจ้งไว้ตั้งแต่เริ่มทำและประวัติเคลมเข้าเกณฑ์สำหรับปีถัดไป ไม่ใช่เคลมครั้งใดก็ถูกเพิ่มร่วมจ่ายทุกคน คปภ. ระบุว่าเงื่อนไขต่ออายุลักษณะนี้ต้องแจ้งตั้งแต่เริ่มสัญญาและไม่สามารถนำมาเพิ่มเติมภายหลังโดยไม่มีเงื่อนไขเดิมได้

สองรูปแบบต่างกันที่เหตุเริ่มใช้

ประเด็น	ตั้งแต่เริ่มสัญญา	เมื่อถึงรอบต่ออายุ
ที่มา	ตกลงสัดส่วนร่วมจ่ายตั้งแต่สมัคร	มีข้อกำหนดไว้ตั้งแต่ต้น แล้วประเมินประวัติเคลม
ช่วงใช้	ตามความคุ้มครองและสัดส่วนที่ตกลง	ปีถัดไปเมื่อเข้าเกณฑ์และมีการแจ้งผล
สิ่งที่ต้องอ่าน	อัตราร่วมจ่ายและฐานค่าใช้จ่าย	เกณฑ์เคลม หนังสือแจ้ง และบันทึกสลักหลัง

การมีข้อกำหนดให้พิจารณาตอนต่ออายุไม่ได้แปลว่าจะใช้สัดส่วนสูงสุดกับทุกคน ต้องตรวจทั้งเงื่อนไขสัญญาและผลประเมินรอบปีนั้น

เกณฑ์ต่ออายุต้องครบหลายเงื่อนไข

ข่าวชี้แจง คปภ. วันที่ 17 มีนาคม 2568 แยกการพิจารณาสำหรับปีถัดไปเป็นสองกรณีหลัก โดยต้องอ่านจำนวนครั้งควบคู่กับอัตราสินไหม ไม่ใช่ดูเงื่อนไขใดเงื่อนไขหนึ่งลำพัง

กรณี Simple Disease ที่ไม่มีข้อบ่งชี้ให้รักษาแบบผู้ป่วยใน: เคลมผู้ป่วยในตั้งแต่ 3 ครั้ง และอัตราสินไหมรวมตั้งแต่ 200%
กรณีผู้ป่วยในที่ไม่รวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่: เคลมตั้งแต่ 3 ครั้ง และอัตราสินไหมรวมตั้งแต่ 400%
ตามกรอบชี้แจง แต่ละกรณีร่วมจ่ายสูงสุดไม่เกิน 30% และถ้าเข้าทั้งสองกรณีสูงสุดไม่เกิน 50% ของค่ารักษาที่คุ้มครองในปีถัดไป

สรุป Copayment แบบเข้าใจง่าย ตามรูป

ตัวอย่างคำนวณ Copayment 30% และ 50% ต้องจ่ายเองเท่าไร?

สมมติว่าผู้เอาประกันภัยเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล และมีค่ารักษาพยาบาลที่อยู่ในความคุ้มครองตามเงื่อนไขกรมธรรม์จำนวน 100,000 บาท หากกรมธรรม์กำหนดให้มี Copayment ผู้เอาประกันภัยจะต้องร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามอัตราที่กำหนด ดังนี้

รายการ	Copayment 30%	Copayment 50%
ค่ารักษาพยาบาลที่เข้าเงื่อนไข	100,000 บาท	100,000 บาท
ผู้เอาประกันภัยจ่ายเอง	30,000 บาท	50,000 บาท
บริษัทประกันจ่าย	70,000 บาท	50,000 บาท

จากตัวอย่างจะเห็นว่า หากค่ารักษาพยาบาลที่เข้าเงื่อนไขเท่ากัน 100,000 บาท ผู้เอาประกันภัยที่มี Copayment 50% จะต้องจ่ายเงินเองมากกว่า Copayment 30% ถึง 20,000 บาท

ดังนั้น การเลือกประกันสุขภาพไม่ควรพิจารณาเฉพาะเบี้ยประกันที่ต้องจ่ายในแต่ละปี แต่ควรตรวจสอบเงื่อนไข Copayment และเตรียมเงินสำรองสำหรับค่ารักษาพยาบาลส่วนที่อาจต้องร่วมจ่ายด้วย

ข้อควรรู้: ตัวอย่างนี้เป็นการคำนวณเพื่ออธิบายหลักการร่วมจ่ายเท่านั้น โดยสมมติว่าค่ารักษาพยาบาลทั้งหมด 100,000 บาทเป็นค่าใช้จ่ายที่เข้าเงื่อนไขความคุ้มครองจริง จำนวนเงินที่ต้องจ่ายอาจแตกต่างกันตามเงื่อนไขกรมธรรม์ วงเงินความคุ้มครอง ค่าใช้จ่ายส่วนที่ไม่คุ้มครอง และเงื่อนไขการร่วมจ่ายที่มีผลบังคับใช้

Deductible กับ Copayment คนละหน้าที่

Deductible เป็นจำนวนความรับผิดส่วนแรกตามหน่วยที่สัญญากำหนด ส่วน Copayment เป็นสัดส่วนร่วมจ่าย หน้าแนวปฏิบัติของไทยประกันชีวิตอธิบายฐานร่วมจ่ายภายหลังหักความรับผิดส่วนแรกถ้ามี จึงต้องตรวจลำดับคำนวณจริงเมื่อสัญญามีทั้งสองอย่าง

ตัวอย่างสมมติเพื่อแสดงเปอร์เซ็นต์เท่านั้น หากค่าใช้จ่ายที่เข้าเงื่อนไขหลังหักส่วนแรกแล้วเป็น 10,000 บาท และอัตราร่วมจ่าย 10% ผู้เอาประกันร่วมจ่าย 1,000 บาท ตัวอย่างนี้ไม่ได้รวมค่าใช้จ่ายนอกความคุ้มครองและไม่ได้หมายความว่าทุกกรมธรรม์ใช้อัตรา 10%

ก่อนสมัครถามและเก็บหลักฐานอะไร?

ถามว่าแบบเสนอมี Copayment ตั้งแต่ต้นหรือมีเงื่อนไขพิจารณาเมื่อต่ออายุ หรือมีทั้งสองส่วน
ขอข้อความเงื่อนไขในใบเสนอขายและสัญญา ไม่ใช้เพียงคำอธิบายในแชต
ตรวจ Deductible ฐานร่วมจ่าย ข้อยกเว้น และตัวอย่างคำนวณ
เก็บเอกสารฉบับที่ลงนามพร้อมวันเริ่มสัญญา
วางเงินสำรองเผื่อส่วนที่ต้องจ่ายเองตามสัญญา

มีข้อความ Copayment ในใบเสนอขายหรือหนังสือต่ออายุที่อ่านไม่ชัด ให้ทีม WLI ช่วยจัดประเด็นถามบริษัทจากเอกสารจริง

ได้รับหนังสือแจ้งร่วมจ่ายตอนต่ออายุต้องตรวจอย่างไร?

เทียบว่ากรมธรรม์เดิมมีเงื่อนไขต่ออายุนี้อยู่แล้วหรือไม่
ขอรายละเอียดรอบปี จำนวนครั้ง กลุ่มโรค และอัตราสินไหมที่บริษัทใช้
ตรวจสัดส่วน วันที่เริ่มใช้ และบันทึกสลักหลังสำหรับปีถัดไป
หากข้อมูลเคลมไม่ตรง ให้ขอทบทวนพร้อมเอกสารรักษาและหลักฐานที่เกี่ยวข้อง
ถามการประเมินปีต่อไปและหลักเกณฑ์ปรับลดหรือยกเลิกสัดส่วนเมื่อไม่เข้าเกณฑ์

คปภ. ระบุให้บริษัทแจ้งเหตุและผลการพิจารณา ไม่ใช่ใช้เงื่อนไขนี้ทุกครั้งที่เคลม หากยังไม่เข้าใจหนังสือแจ้งควรให้บริษัทชี้แจงก่อนตัดสินใจต่ออายุ โดยไม่ยกเลิกความคุ้มครองเดิมจากข่าวทั่วไปเพียงอย่างเดียว

คำถามที่พบบ่อย (FAQ)

เคลมครบสามครั้งแล้วต้องร่วมจ่ายทันทีไหม?

ไม่ใช่ดูจำนวนครั้งอย่างเดียว ต้องดูจำนวนสินไหมที่เคลมว่าเกินจำนวนเบี้ยกี่เท่า และเงื่อนไขที่มีในสัญญา การร่วมจ่ายตอนต่ออายุพิจารณาสำหรับปีถัดไป

บริษัทเพิ่มเงื่อนไขต่ออายุให้กรมธรรม์เดิมได้ทุกฉบับไหม?

คปภ. ระบุว่าเงื่อนไขลักษณะนี้ต้องแจ้งตั้งแต่เริ่มทำ และไม่สามารถเพิ่มเติมภายหลังได้ จึงต้องตรวจข้อความของฉบับจริงก่อนสรุปว่าถูกนำมาใช้

ป่วยโรคร้ายแรงถูกนับเหมือนการป่วยเล็กน้อยไหม?

ไม่ควรนำมารวมโดยไม่แยกประเภท กรอบกรณีสินไหมสูงที่ คปภ. ชี้แจงไม่นับโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่ตามเงื่อนไข ต้องให้บริษัทอธิบายรายการที่นับจริง

Copayment เหมือนความรับผิดส่วนแรกหรือไม่?

ต่างกัน Copayment เป็นเปอร์เซ็นต์ร่วมจ่าย ส่วน Deductible เป็นจำนวนส่วนแรกตามสัญญา หากมีทั้งสองอย่างต้องอ่านฐานและลำดับคำนวณ

ปีหนึ่งถูกกำหนดร่วมจ่ายแล้วจะติดตลอดไปไหม?

ไม่ติดตลอดไป บริษัทจะตรวจสอบปีต่อปี หากปีนี้ติด Copayment แต่ปีนี้ไปไม่ป่วย ปีหน้าก็จะปลด Copayment ออก โดยจะแจ้งเมื่อเข้าหรือไม่เข้าเงื่อนไขในปีถัดไป และรายละเอียดการปรับให้ยึดสัญญากับหนังสือแจ้งของบริษัท

สรุป

แยกสิ่งที่ตกลงตั้งแต่สมัครออกจากผลประเมินเมื่อต่ออายุ อ่านเกณฑ์หลายข้อร่วมกัน และเก็บหนังสือแจ้งกับบันทึกสลักหลังไว้ตรวจ การเคลมไม่ใช่เหตุให้ทุกคนถูกใช้สัดส่วนร่วมจ่ายเดียวกันโดยอัตโนมัติ

Copayment ประกันสุขภาพ ตอนเริ่มทำกับตอนต่ออายุ ต่างกันอย่างไร?